Broca e o Nascimento da Moderna Neurocirurgia
BROCA E O NASCIMENTO DA MODERNA NEUROCIRURGIA
Sebastião Gusmão
Roberto Leal Silveira
Guilherme Cabral Filho
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
Serviço de Neurocirurgia do Hospital Madre Teresa.
Serviço de Neurocirurgia do Hospital Luxemburgo.
Belo Horizonte - MG
RESUMO
Relatam-se os trabalhos pioneiros de Broca sobre localizações cerebrais e topografia cranioencefálica e a
aplicação dos mesmos à primeira craniotomia baseada em localização cerebral.
PALAVRAS-CHAVE
Paul Broca, localizações cerebrais, topografia cranioencefálica, história da neurocirurgia
SUMMARY
Broca and the beginning of modern neurosurgery
This work presents Broca’s pioneering efforts on cerebral localizations and craniotopography and their application on the first craniotomy based on cerebral localization.
KEY WORDS
Paul Broca, cerebral localizations, craniotopography, history of neurosurgery.
As conquistas essenciais para o desenvolvimento da neurocirurgia moderna foram o avanço da cirurgia geral, especialmente a anestesia e a anti-sepsia, e a teoria das localizações cerebrais1.
Morton (1819 – 1868), em 1846, introduziu a anestesia com éter e, em 1847, Simpson (1811 – 1870) introduziu o clorofórmio. Entretanto, a anestesia não resultou em aumento significativo do número de cirurgias devido ao problema da infecção pós-operatória.
Na década de 1860, Lister (1827 – 1912), usando a teoria dos germes de Pasteur (1822 – 1895), introduziu a anti-sepsia, que viria transformar a prática cirúrgica pela redução da infecção pós-operatória. Isso possibilitou o alargamento das indicações cirúrgicas, abrindo caminho para o desenvolvimento das especialidades cirúrgicas, como a neurocirurgia. Os trabalhos de Lister sobre anti-sepsia iniciaram-se em 1867, mas só se difundiram a partir de 1870.
A versão moderna da teoria das localizações cerebrais iniciou-se com Pierre Paul Broca (1824 – 1880) (figura 1), anatomista, cirurgião e antropólogo francês. Em 1861, ele correlacionou o fenômeno clínico da afasia de expressão com o achado patológico de lesão da porção posterior do giro frontal inferior2. Sua idéia de uma “frenologia das circunvoluções” é o conceito original das localizações cerebrais em oposição à frenologia de Gall (1758 - 1828). Mas o impacto deste conhecimento ocorreu somente a partir de 18703,4.
A observação de Broca sobre a afasia popularizou o conceito de que funções corticais específicas poderiam ser localizadas na superfície do cérebro. Esta idéia trouxe nova importância aos giros cerebrais e Broca foi um dos pioneiros a fazer descrições precisas da anatomia cortical4.
Broca foi ainda o primeiro a interpretar as perfurações nos crânios incas pré-colombianos como sendo praticadas cirurgicamente e a descrever o homem de Cro-Magnon5,6. Introduziu o conceito de lobo límbico7.
O trabalho de Broca que o liga ao desenvolvimento da neurocirurgia é pouco conhecido. São de sua autoria os trabalhos pioneiros de correlação dos sulcos e giros cerebrais com a convexidade craniana (topografia cranioencefálica) para orientar a via de acesso a determinado alvo cirúrgico8,9,10. No início da neurocirurgia esse conhecimento era de grande importância em virtude da ausência de localização das lesões intracranianas por exames de imagem. O diagnóstico anatômico, baseado em sintomas e sinais, orientava o acesso cirúrgico graças ao conhecimento da topografia das áreas funcionais do encéfalo em relação à abóbada craniana.
A partir de 1861, após a identificação do centro da linguagem articulada, Broca inicia o estudo da topografia cranioencefálica (relação das diversas partes da superficie encefálica com a abóbada craniana)8,10. Definiu e nomeou a maioria dos pontos craniométricos. Para estabelecer as relações destes pontos com os da convexidade encefálica, perfurou o crânio de cadáveres nos referidos pontos craniométricos e introduziu pelos orifícios hastes de madeira. Depois de retirada a calota, permaneciam as hastes implantadas no cérebro. Eram então medidas as distâncias que separavam as hastes dos principais sulcos e giros. Broca determinou assim a distância entre os principais sulcos e as suturas e pontos craniométricos.
Broca enunciou a importância cirúrgica potencial da afasia no sentido de localizar uma lesão intracraniana na região da porção posterior do giro frontal inferior (área de Broca). Até essa época, as intervenções sobre o crânio se resumiam ao tratamento de fraturas cranianas com afundamento ou de abscessos associados a estas fraturas. O local da intervenção sobre o crânio era indicado apenas pela lesão do osso ou dos tecidos moles que o recobrem.
Broca, em 1871, aplicou a teoria das localizações cerebrais e os dados da topografia cranioencefálica no diagnóstico de lesão intracraniana seguida de intervenção cirúrgica. Pela primeira vez, a localização de lesão intracraniana invisível foi seguida de intervenção neurocirúrgica. O paciente apresentava quadro de afasia expressiva, indicando lesão giro frontal inferior esquerdo. Sobre o crânio ele demarcou a extremidade distal deste giro em um ponto a 2 cm acima e a 5 cm atrás da apófise orbitária externa (figura 2). Através de orifício de trefina centrado neste ponto foi retirado um abscesso extradural. O paciente apresentou melhora temporária, mas faleceu poucos dias depois10.
A figura 2 mostra que a área da linguagem, como delimitada por Broca, projeta-se logo atrás da extremidade inferior da sutura coronária. Isso corresponde aos achados de Rowland11 de que o terço inferior da sutura coronária corresponde à parte triangular do giro frontal inferior, situando-se logo atrás desta sutura a parte opercular do giro frontal inferior (área de Broca; área 44 de Brodmann).
Na década de 1880, a teoria das localizações cerebrais foi associada à anti-sepsia e à anestesia, marcando o nascimento da moderna neurocirurgia.
O trabalho de Broca (1861) sobre a determinação das localizações cerebrais, foi seguido pelas observações neurológicas de Charcot (1825 – 1893), Gowers (1845 - 1915) e Jackson (1835 – 1911), especialmente quanto à representação da área motora, possibilitando o início da cirurgia de remoção dos tumores encefálicos previamente localizados pelo exame neurológico12,13.
A partir das manifestações das crises convulsivas focais, Jackson concluiu pela representação motora nos hemisférios cerebrais. Explicou a marcha da crise parcial pela difusão da energia a partir da lesão focal e deduziu que a seqüência dos movimentos involuntários indica a posição da área excitável sobre o córtex motor.
A primeira evidência experimental de localização cortical da função motora foi apresentada por Fritsch (1838 – 1891) e Hitzig (1838 – 1907) em cães, em 1870. Com a estimulação elétrica obtiveram diferentes movimentos em diferentes locais do córtex, demonstrando que diferentes áreas do cérebro têm funções diferentes.
A partir de 1873, Ferrier (1843 – 1928) iniciou os experimentos sobre a estimulação do córtex em macacos para testar as teorias de Jackson (1835 – 1911) e os resultados de Fritsch e Hitzig. Em 1876, publicou The functions of the Brain14 com estudo das localizações de funções cerebrais. Nesta obra, que teve grande impacto sobre a neurocirurgia nascente, o autor ressalta a importância da teoria das localizações cerebrais e da topografia cranioencefálica para o tratamento cirúrgico das lesões encefálicas. Assim, ele ampliou a aplicação à neurocirurgia dos conceitos de localizações cerebrais, agora com maior número de topografias funcionais conhecidas.
Macewen (1848 – 1924), em 1879, combinou o conhecimento da localização da área motora com a anti-sepsia de seu professor Lister e realizou duas craniotomias com sucesso, uma para tratar hematoma subdural e outra para tumor (meningioma)15,16. Em 1888, relatou 21 casos de abscesso cerebral, com 18 recuperações17. Ele foi, portanto, o primeiro cirurgião geral praticante da moderna neurocirurgia. Horsley, por ter devotado a maior parte de sua vida produtiva à cirurgia do sistema nervoso, é considerado como o primeiro neurocirurgião18. A obra de Cushing (1864 - 1939) nas primeiras décadas do século XX consolidou definitivamente a nova especialidade1.
Em conclusão, Broca associou os conhecimentos da localização da função da linguagem (para fazer o diagnóstico topográfico da lesão cerebral) e da topografia cranioencefálica (para delimitar o local da abertura craniana), ambos elaborados por ele mesmo, em 1861, e, em 1871, aplicou-os ao tratamento de uma lesão intracraniana. Deu assim, o primeiro passo para o nascimento da moderna neurocirurgia, merecendo o título de precursor desta especialidade.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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18. Paget S. Sir Victor Horsley. London: Constable and Company LTD, 1919.
FIGURAS
Fig. 1 – Paul Broca (1824 – 1880)
Fig. 2 – Procedimento de Broca para localizar a projeção sobre o crânio da área da linguagem: ponto 2 cm acima e 5 cm atrás da apófise orbitária externa.
